改良电休克治疗专家共识-醒脉通电痉挛治疗仪
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改良电休克治疗专家共识-醒脉通电痉挛治疗仪
文章出处:西安百德仪器设备      责任编辑:admin      发布于:2019-11-09 16:34

改良电休克治疗专家共识-醒脉通电痉挛治疗仪
传统电休克治疗简介:                                                                                                                   
传统电休克治疗是指以一定量电流通过患者头部,导致大脑皮质癫痫样放电,同时伴随全身抽搐,使患者产生暂时性意识丧失,治疗疾病的一种手段。由意大利精神病学家于1938年发明,可有效治疗抑郁症和精神分裂症等精神科疾病。但传统ECT给予清醒患者突然的、一定量的电流刺激,可造成患者急剧恐惧,此外可引起全身肌肉痉挛,致组织损伤或功能障碍。
其常见的并发症有:
1、关节脱位和骨折:是最常见并发症,以下颌关节脱位和第4~8胸椎压缩性骨折多见。
2、气道事件:舌后坠、口腔分泌物多、喉痉挛、支气管痉挛,甚至肺不张等,可以在治疗时和醒复期间出现,可导致组织器官缺氧,严重者会造成死亡。
3、循环波动:血压降低或升高、窦性心动过缓或过速,甚至出现频发姓室性期前收缩,可在治疗时或醒复期间出现,多为一过性反应。
传统电休克治疗在精神医学发作的特殊阶段发挥了一定作用,但随着医学的发展,因其舒适度差、并发症多等原因,临床应用逐渐减少。
改良电休克于1950年代出现,1990年代广泛使用 。
操作前评估,全面了解现病史、既往史(尤其是要注意骨关节疾病史)、药物史、过敏史、治疗史(是否接受过MECT,治疗次数及效果等)、家族史等。
既往药物使用如利血平、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮卓类抗焦虑药、抗癫痫药、氨茶碱类药、β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、锂盐、三环类抗抑郁药、抗精神病药、中枢兴奋药等药物。治疗前使用利血平应视为禁忌证(2)。    
(1)三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂,在治疗前应当减量或停药,以降低治疗时风险。
(2)所有可能提高痉挛阈值的药物,如抗癫痫药,长半衰期的苯二氮卓类抗焦虑药在治疗中应减量或停药,以免影响疗效。
(3)治疗中尽量避免使用β受体阻滞剂(如美托洛尔),以免导致心动过缓(3)。
(4)治疗期间合并用锂盐者,应适当减少剂量。否则可能导致意识朦胧状态延长,也可能延长肌松药作用时间。
(5)氨茶碱可延长抽搐时间,MECT时应引起注意(4,5)。
(6)接触过有机磷农药或制剂者,应常规检查血胆碱酯酶活性和生化检(警惕血钾降低和血钾升高)。
3.2 全身状况 存在严重营养或躯体状况不良,应先行补液和营养支持,待情况好转后再行治疗。治疗前5 min复测体温、脉搏、血压1次;如果体温高于37.5℃,脉搏大于120/ min或低于50/ min,血压超过150/100mmHg或低于90/50mmHg时,应当考虑是否放弃本次治疗。上海申旭仪器有限公司醒脉通电痉挛治疗仪(电休克治疗仪)转载
3.3年龄范围  MECT对年龄无绝对限制,但需综合考虑患者治疗的目的、安全性、对认知功能损害等情况。对低龄患者,需考虑到治疗对学习能力的短期影响;高龄患者,需考虑麻醉的安全性及对认知功能的影响,综合评估患者情况,同时做好应急准备。
3.4 告知应与患者或其家属充分交流,逐字逐条讲解。有完整民事行为责任能力者,知情同意和告知对象则为患者本人。精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发的精神障碍、癫痫所致精神障碍等重性精神障碍患者需要监护人签字。有意识障碍者和未成年人也需监护人签字。告知内容应当涉及MECT的疗效以及风险等内容,超出条框部分,应手写条目并签字。
3.5 术前准备 签署知情同意书,术前2 h患者可以服不含酒精、含少许糖份的透明液体,如清水、茶等;成人和儿童术前8 h可正常饮食,术前6 h可进易消化食物如面包、牛奶等。注意:急诊患者仍建议术前严格禁食、禁饮8 h;患者如果有任何胃肠功动紊乱,例如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等,术前仍需常规禁食、禁饮8h。
取假牙、首饰和眼镜等、卸妆(尤其指甲油)、穿开扣衫,注意术前化验及检查结果,排空膀胱,开放静脉、连接心电监护。根据患者具体情况制定个体化治疗方案。
4        适应证                 
4.1 抑郁障碍伴强烈自伤、自杀企图及行为,有明显自责、自罪情况者为首选(5,6)。
4.2 精神分裂症具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症表现者,抗精神病药物无效或效果较差者,有明显拒食、违拗、紧张性木僵和典型精神病性症状者为首选(5,6)。
4.3 躁狂发作当原发性躁狂发作伴兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗者为首选,同时注意配合药物治疗(7,8)。
4.4 其他精神障碍者药物治疗无效或无法耐受的精神障碍,如焦虑障碍、焦虑色彩突出的强迫症、人格解体综合征、冲动行为突出的反社会人格障碍等(2,7)。
4.5 顽固性疼痛 如躯体化障碍、幻肢痛等。
5        禁忌证                                      
MECT及MECT再升级无绝对禁忌证,但某些疾病可增加治疗的危险性(相对禁忌证),主要包括心血管系统、中枢神经系统、内分泌系统等疾病。
5.1 心血管系统疾病心肌梗死、心脏支架及起搏器术后、冠心病、未控制的高血压等。
5.2 中枢神经系统疾病颅内占位、伴随其他颅内压增高。
5.3 内分泌系统疾病糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进未满意控制。
5.4 血管性疾病  脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管意外史、腹主动脉瘤。
5.5 药物过敏对静脉诱导麻醉、肌松药物过敏。
5.6其他如患者存在麻醉风险。
6        MECT及MECT再升级                          
6.1 MECT
6.1.1操作前准备
6.1.1.1仪器准备MECT仪、麻醉机、供氧系统、面罩、吸引器、除颤仪、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、喉罩、口咽通气道、口腔保护器、注射器、电极片等。
6.1.1.2 药品准备丙泊酚、依托咪酯、琥珀胆碱、利多卡因、咪唑唑仑、山莨菪碱、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、生理盐水、多巴胺等。
6.1.1.3 人员准备麻醉科有相关经验主治医师1名,高年资护士2名。必须精神科医生会诊评估同意,才可进行相关治疗。
6.1.2操作步骤
(1)与患者沟通、疏导,消除患者紧张情绪。
(2)患者仰卧,开放静脉通路,连接心电监护,清洁局部皮肤,面罩持续吸氧。
(3)将涂有导电胶的MECT电极紧贴患者相应部位,按照MECT仪器的要求进行电压、电流、时间、刺激能量等参数设置,并测试电阻。
(4)治疗前2~4  min,常规静脉滴注东莨菪碱0.15~0.3mg或阿托品0.5~1.0mg(推荐用东莨菪碱,因阿托品无抑制口腔腺体分泌的效果)。注意老年患者青光眼及前列腺肥大患者禁用。
(5)使用麻醉药物。静脉推注丙泊酚(1~2mg/kg)或依托咪酯0.2~0.3 mg/ kg,至患者意识消失,瞬目反射消失后给予肌松药,氯化琥珀胆碱(0.5~1.25mg/kg),完全肌松后置入口腔保护器(纱布卷或牙垫),注射琥珀胆碱后约1min可见患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛,自主呼吸停止,此时为刺激最佳时机(8)。
(6)获得麻醉医师同意后按治疗键。
(7)发作停止后继续辅助通气直至患者恢复自主呼吸。
(8)专人护理观察至少30min,防止跌倒,待患者生命体征平稳后返回病房。同时做好麻醉、治疗等记录。
6.2 MECT再升级
MECT再升级选择作用时间更长、相对更安全的肌松药,在用麻醉机进行机械通气,脑电双频指数(bispectralindex , BIS)监护仪监测患者意识状态的情况下,进行MECT,称为MECT再升级(2)。MECT再升级治疗成功率高,患者感觉更舒适,也更安全(9)。
6.2.1操作前准备
6.2.1.1药品准备①主要药物:利多卡因(1支0.1mg稀释至5mL,成人给予约1.5mL,缓解推注丙泊酚时局部疼痛);丙泊酚(1.5~2.5 mg/kg);罗库溴铵(0.6~1.2mg/kg)或顺式阿曲库铵(0.1~0.4 mg/kg)。②建议准备以下药物:东莨菪碱1支(0.3mg)稀释至稀3mL;山莨菪碱1支(10mg)稀释至5mL;阿托品1支(0.5mg)稀释至5mL;舒芬太尼1支(50μg)稀释至5mL;咪达唑仑1支(10mg)稀释至10mL。
6.2.1.2 器械准备麻醉机(最好有呼吸末二氧化碳监测)、吸引器、MECT仪、除颤仪、心电监护仪、BIS监护仪、抢救车、喉镜。
6.2.1.3 耗材准备  麻醉机回路(注意及时更换石灰罐)、喉罩(背面涂利多卡因凝胶)、注射器、纱布卷、手套、胶布、吸痰管及500mL盐水、口咽及鼻咽通气道、BIS监护仪贴片、心电电极片
6.2.1.4 参数准备  ①电极片贴放:眉心1个、左耳后1个;②电极放置:涂导电糊后,将电极放于相应部位并测试阻抗。
6.2.1.5 医疗文书准备  MECT治疗同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、病历记录单。
6.2.2 麻醉过程                                                 
6.2.2.1 监测心电监护、血压、血氧饱和度、BIS监护仪、肌松监测。
6.2.2.2 诱导诱导药物可选择的有:镇静药物可选异丙酚,初始剂量建议1 mg/kg,给药速度约为0.4mL/s,然后根据BIS进行滴定,直至BI S在40~50之间。可在推注异丙酚之前给予利多卡因,以缓解推注丙泊酚时局部注药部位疼痛(利多卡因1支0.1mg稀释至5mL,成人给予约1.5mL)。肌松药物可选择的有:罗库溴铵(0.6~1.2 mg/kg)或顺式阿曲库铵(0.1~0.4 mg/kg)。给药过程注意保持血压稳定,氧合充分,肌松完善。
6.2.2.3 喉罩放置及其他肌松起效后,选择合适喉罩放入,并进行机械通气。注意:①早期可略过度换气;②注意将纱布卷放于喉罩两侧,上下牙齿之间,舌体禁位于牙齿之间,避免电刺激时咬合状态咬伤舌体。
6.2.2.4 维持发作完成后密切监护患者情况,维持BIS在35~40之间,直至患者肌松完全恢复后,平稳拔除喉罩。术后2h评估患者有无术中知晓、肌痛等并发症。
6.2.3操作及操作中注意事项
6.2.3.1 确定患者状态平稳血压140/90mmHg以下,BIS 70左右,氧饱和度大于99%)。肌松监测显示4个成串刺激为0时,可行MECT操作(9)。
6.2.3.2   确定机器正常  MECT仪、麻醉机、除颤仪、吸引器准备完善。
6.2.3.3   确定人员准备充分麻醉医生负责患者生命体征平稳,急救药品随手可得;1人测
试MECT仪器并将电极放置好;主管医生确定各方准备就绪,指示进行MECT操作。
7        特殊情况处理                                                                          
7.1 发作后抑制出现即刻的心率下降,心率小于50/min时,快速滴入山莨菪碱,确保心率大于50/min;紧急情况心脏复苏;除颤仪准备。
7.2 避免术中知晓患者恢复过程中,始终保持BIS在 35~40之间,直至肌松恢复。可视患者情况,操作完成后给予舒芬太尼5~10μg、咪达唑仑1.0~1.5mg ,再根据BIS单次给予异丙酚20mg进行调整。
7.3 术后认知功能障碍严重抑郁状态本身对认知功能就有影响,治疗抑郁后认知得以改善。MECT相关的认知损害主要在治疗后3 d内。多数在治疗2周后,相关认知功能得以恢复。 1周内可能有视觉及视觉空间记忆缺失,大多受损在治疗后1个月内恢复,一般受累及的个体较少。使用异丙酚可能作为避免认知功能障碍的麻醉药物。在MECT早期人工过度换气可能减少MECT后短暂的定向障碍。治疗频率可以根据治疗后记忆力评价来进行频率滴定。
7.4 其他可能情况可能会出现头痛、恶心和呕吐、轻度焦虑,个别患者治疗后可出现短时间的轻度发热。一般可自行缓解。
8        可能的并发症及其他需注意事项                                                                                  
(1)密切关注治疗后呼吸情况,如出现呼吸明显抑制或恢复延迟,给予加压给氧,保证氧合。关注气道情况,避免返流及误吸。
(2)使用肌松药氯化琥珀胆碱,个别患者可能会引起恶性高热。改良再升级的MECT建议使用非去极化肌松药如顺式阿曲库铵。
(3)MECT再升级对物品、人员准备要求更高,患者的相应费用也更高,需提前告知患者。
9        注意事项                                                                                                        
9.1 关注患者的个体需求是更注重快速治疗,还是最小化认知功能损伤。癫痫阈值为能诱发癫痫发作的最小电流,不同个体需进行滴定。目前MECT仪技术更新很快,首次治疗电量需根据不同患者进行滴定,且应根据不同机器提供的参数进行设定。后续治疗应根据上次MECT时癫痫波发作情况进行调整。与刺激参数设定有关的因素有年龄、性别、既往刺激次数、刺激类型、电极安放的部位、此前所用的镇静药、巴比妥类麻醉药的用量等。
第1次治疗时可按剂量滴定法根据患者性别和电极位置确定初始电刺激剂量(即发作阈值)。在以后的治疗中,双侧MECT的患者接受大约超过发作阈值50%~150%(阈值的1.5~2.5倍)的电刺激。单侧MECT的功效所要求的超阈值量要远大于双侧MECT的超阈值量。使用右侧MECT治疗的患者应超过发作阈值的150%~500%(阈值的2.5~6倍,一般是6倍)(6,10,11)。
使用MECT关键在于使用前对患者(特殊情况需监护人)进行充分解释并取得同意(见“3操作前评估”中“3.4告知”内容及签字对象)。告知内容包括治疗本身机制和平良反应。实施需要对其安全性及监测密切关注。
9.2 疗程及治疗频率  1个疗程一般为6~12次,如果超过1个疗程未达到治疗平台(即没有进一步改善),则不建议继续进行MECT。
一般情况下,治疗每周2~3次,也可每周2次。治疗频度及次数应注重个体化,如病情严重、青壮年、口服药物依从性不理想等因素存在,则可以采取前3次的治疗为连日、后几次为间日进行,并可以将治疗总次数适当增加。此外,可在治疗期间调整治疗频率。例如,如果患者需要快速起效,可以在前几次每天治疗1次;如果患者出现谵妄或者严重认知损害,治疗频率就应减至每周2次或1次。
一般情况下,抑郁发作时治疗次数为6~8次,躁狂发作时治疗次数为8~10次,精神分裂症治疗次数为8~12次。可以根据病情适当增加或减少治疗次数。也可以在间隔一段时间后,通常为1个月左右,实施第2个疗程。个别患者采用口服药物预防复发有困难时,也可采用每间隔3周或4周实施1次MECT,连续2~3年进行预防性治疗。
9.3 患者离院及随访需患者完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室或恢复室。完全清醒后可进食。完全清醒标准为神智清醒,对答切题,无嗜睡感;吞咽反射、咳嗽反射良好,无饮水呛咳。需在治疗后1、6个月对患者进行随访并登记。
9.4 有麻醉药给药时机有条件的医院应该在麻醉深度监测时给予麻醉药物,一般要求MECT实施时BIS在60~70之间。
9.5 可以使用非去极化肌松药非去极化肌松药较去极化肌松药如氯琥珀胆碱,能大幅降低恶性高热发生率。可使用的药物有罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵等。可以选用作用更短的非去极化肌松药如罗库溴铵。非去极化肌松药起效与维持时间均长于去极化肌松药,在电惊厥后需继续有效的呼吸支持。
9.6 此共识未涉及特殊人群的MECT如儿童、老年人、孕妇和有颅骨缺损的人等。
10    有效率、预后及预防复发                                                                                 
10.1 有效率MECT有效率大于80%,有抑郁情绪者有效率更高。药物治疗疗效差者有效率降低,抗抑郁药无效者,有效率为50%~60%(10,12,13)。
10.2预后MECT后缓解的严重抑郁患者,在不进行后续治疗的情况下,6个月内的复发率为80%。服用抗抑郁药的非精神病患者接受MECT后症状快速缓解后,更容易复发(14)。
10.3 复发的预防  ①继续进行药物治疗。研究显示,MECT后早期坚持合用抗抑郁药,抑郁症复发率为14%。②在有高复发风险患者中使用巩固或维持MECT,可以从每周到每2周、每个月,逐渐延长治疗间隔。也可以每月治疗1次,直至数年(10)。

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