颅内压监测与脑血管疾病的研究现状
颅内压是神经科的一个重要问题，颅内压的变动涉及多项生理指标，如血压、灌注压的变化等。对脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病的颅内压转归尚不十分清楚，因此就不可能对降颅压治疗的有效性进行评价，这导致治疗手段单一，过分依赖甘露醇等药物，不能根据病情发展及时调整治疗方案。究其根本原因，在于我们没有一项简单、易行的颅内压监测手段。因此，对神经内科而言，无创性颅内压监测是发展的必然方向。
1临床存在的主要问题
1.1脑出血降颅压治疗与颅内压监测
1.1.1降颅压药物甘露醇概况：甘露醇是一种比较古老，结构简单，但在神经科却是不可或缺的重要药物。美国国立医学图书馆网站(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)登录的最早的文献中，就有关于甘露醇的研究报道[1]。40年来甘露醇仍是目前临床上使用最多的降颅压剂，特别是在我国神经内科，几乎主要依靠甘露醇来降低颅压，但对甘露醇治疗的有效性及副作用并不十分清楚。
甘露醇的化学结构式为C8H14O6，是高渗性利尿脱水剂，静脉注射甘露醇后，在血浆和神经组织细胞间产生浓度梯度，使液体向血管内移动，从而减少脑组织总的含水量，达到降低颅压的目的，甘露醇的降压效果与血浆渗透压水平密切相关[2,3]。在临床上确实观察到使用甘露醇后，多数患者的颅内高压症状得以改善，说明甘露醇治疗颅内高压是有效的，但我们也同样发现，反复多次使用甘露醇的患者，脑水肿反而更明显，神经功能恢复较差[4,5]。
对甘露醇的评价一直存在争议，一般认为甘露醇降颅压是有效的，关键是如何正确使用，这就涉及颅内压的监测问题，只有了解患者颅内压的动态变化，对甘露醇治疗的反应，才可能全面评价甘露醇的治疗价值。因此，颅内压监测成为临床降颅压治疗的关键。
1.1.2 目前的现状[6,7]：对脑出血患者颅内压的动态变化规律尚缺乏研究，颅内压与血肿体积不呈直线关系，而颅内压与血肿部位的相关性未见报道，哪些临床特征的脑出血可以引起严重颅内高压，而需要我们积极治疗?目前临床上对脑出血病情的评价及治疗方法的选择仍主要依据血肿体积。
1.1.3 甘露醇的使用问题[8,9]：有关甘露醇降颅压的报道几乎均是针对单剂量使用效果的研究。Crzu等对有脑疝形成的颞叶血肿患者术前单次大剂量(1.4g/kg)及常规剂量(0.7g/kg)甘露醇注射，认为大剂量治疗临床效果优于常规剂量。由于甘露醇的肾毒性，目前国内特别是神经内科均倾向于采用中、小剂量，因此，当患者出现颅内高压危象，如脑疝时，应采用何种剂量的甘露醇仍需进一步的临床验证。
1.1.4 甘露醇持续用药问题[4,5,9,10]：对甘露醇较长时间(数天或数周)重复用药的降颅压效果，国内外罕见报道。国外文献报道一般不采用单一甘露醇降颅压，即使重复使用，也是在颅压监测及血浆渗透压监测条件下使用，常用的降颅压方法还包括抬高头部、低温、过度换气、巴比妥麻醉和开颅减压术等。而目前国内，特别是神经内科降颅压手段则比较单一，比较依赖甘露醇。甘露醇重复使用可引起肾功能损害、电解质紊乱等，且甘露醇本身可导致血脑屏障破坏，在病理情况下，甘露醇晶体可通过破坏的血脑屏障渗透至病灶，在局部形成高渗状态，反而加重脑水肿。因此，我们对甘露醇的用药方式及选择有效的降颅压措施仍需大量的临床研究观察。当前国外对高渗性盐水的降颅压效果产生了浓厚的兴趣[11,12]，与甘露醇比较，高渗性盐水的降颅压效果似乎更明显，且可显著改善灌注压，作用时间较甘露醇持久，认为当甘露醇无效时可改用高渗性盐水，或与甘露醇交替使用以减轻副作用，甚或替代甘露醇。
1.2 脑梗死的血压与颅内压监测
对脑梗死的治疗，根本目标是恢复或提高缺血半暗带(ischemic penumbra)的血流量，减少神经元死亡数目，减小梗死体积，从而尽可能减轻患者的神经功能损伤。缺血半暗带是指局部100g脑组织血流量降至20ml/min，细胞电活动停止，但仍然存活，一旦提高供血，细胞功能即可恢复的脑组织。脑梗死后缺血半暗带可持续较长时间为慢性半暗带(chronic penumbra)[13]。在缺血半暗带内血管自动调节功能丧失，侧枝供血动脉处于扩张状态，血流量完全受血压控制，此时降低血压将直接减少半暗带的血流量，使梗死体积扩大。因此，Powers[14]认为只要没有高血压脑病、心力衰竭等危急征象，无论血压多高，也不降压。高血压是脑梗死的主要病因之一，因此也一直是脑梗死的一个重要治疗靶，我们对血压的认识多是将其认定为一个被动的处理对象，而不是一个主动的治疗干预手段。血压的水平与脑梗死后病灶组织的血流量密切相关，Schwarz等[15]对19例大脑中动脉主干闭塞的脑梗死患者进行颅内压、平均动脉压及双侧大脑中动脉血流速度监测，发现当升高血压时，患侧大脑中动脉流速明显加快，而健侧流速保持恒定，提示升高血压可有效改善病灶部位供血。Rordorf等[16、17]观察药物升血压治疗与临床转归的关系，发现采用升压治疗的患者，临床功能恢复好，且未见明显副作用。升血压药物采用儿茶酚胺类[15-17]，如新福林，因颅内动脉较少α1-肾上腺素受体，因此不致引起脑动脉痉挛。升压治疗的开始的时间多在24h以内，也有报道推迟至143h(6-143h,平均58h)，升压幅度为入院时基础动脉压的20%(160~200mmHg)，并以临床症状的改善为阈值，持续1~24d，终止治疗的指征为停止升压后临床症状稳定。升压治疗的作用机制有：提高血压依赖性的脑血流量;改善卒中后出现的低灌注;改善侧枝循环;增高氧代谢。升压治疗最严重的副作用就是脑水肿、颅内高压，因此，升压治疗时均应监测颅内压。在脑梗死患者，颅内压与血压是密切关联的因素，两者决定灌注压，而对颅内压与血压的动态变化研究较少。在脑梗死治疗中，当颅内压明显升高时，应以降颅压治疗为主，如患者保持头高30o体位，反之，当颅内压接近正常时，患者应维持平卧位以最大限度改善脑供血[18]。在这方面我们还需大量的临床研究观察。
在当前脑梗死的有效治疗中，溶栓治疗是主要的方法之一，动脉溶栓的效果理论上讲优于静脉溶栓，但动脉溶栓治疗要求一定的设备条件及神经介入医师的合作，此外溶栓治疗有严格的时间窗，溶栓后出血也是一个较严重的问题。脑保护治疗已有较大量的研究，但它的有效性仍不能确定，还存在较多的争议，原因是多方面的。脑保护治疗主要是针对脑梗死后出现的病理改变，如兴奋性氨基酸毒性，钙超载等，而这些病理性瀑布效应产生的根本原因是脑缺血，因此，仅仅针对缺血后的病理生理变化，而不解决根本原因的治疗是不可能有效的。所以，升血压治疗不失为一种有益的尝试，这种方法经济、快捷、且无严格的时间窗限制，临床医师易掌握，但前提是控制颅内高压。这又再次强调了神经内科颅内压监测的重要性及颅内压监测手段对临床工作的影响和钳制。
2 颅内压的监测方法
颅内高压的临床表现较典型，称为颅内高压“三主征”，即头痛、呕吐和视神经乳头水肿，因此颅内高压的定性诊断一般不困难，困难的是我们如何判断患者的颅内高压水平，即颅内压的定量诊断，现有的颅内压定量监测方法分为有创法和无创法两种。
2.1 有创颅内压监测
2.1.1 有创颅内压监测分类：有创颅内压监测于1951年由Guillaume和Janny首先应用，根据压力传感方式的不同可分为液压传感式监测、非液压传感式监测及光纤传感颅内压监测。探头放置的部位有脑室、硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑实质等，各部位所测的压力有一定的差别。目前应用最广泛的仍是液压式脑室测压，被视为金标准[19]，此方法的优点是可以同时引流脑脊液，从而起到治疗颅内高压的目的。
2.1.2 有创颅内压监测可能引起的并发症：有创颅内压监测可引起一些并发症，如颅内感染(0-9%)、颅内出血(1.4%~1.5%)、脑脊液漏等[20]。一些技术原因可使检测失败，如探头阻塞、探头移位等，发生率可达10%-25%[21]。另外监测时基线漂移也是一大问题，直接影响检测结果的准确性。因此，有创性颅内压监测方法也在不断发展和完善中。
2.1.3 有创颅内压监测的不足之处：由于技术原因目前有创颅内压检测仅限于部分神经外科采用，脑外伤是最主要的适应证，而广大神经内科仍沿用传统的腰椎穿刺测定颅内压，腰椎穿刺虽较简便易行，但同样可引发低颅压、颅内感染等并发症，况且腰椎穿刺的适用范围有限，当患者病情严重不能配合，或有脑疝危险时，禁忌腰椎穿刺[22]。一些疾病如颅内感染等容易出现蛛网膜粘连，或脑脊液循环梗阻，此时腰椎穿刺测定的压力并不反映真实的颅内压。因此，日常工作中多数神经内科医生仍根据临床经验推测患者颅内压水平，这导致甘露醇等降颅压药物的混乱使用。
2.2 无创颅内压监测
无创法监测颅内压是神经内科颅内压监测的必然发展方向。目前就无创颅内压监测的方法研究较多，主要有以下几种。
2.2.1 头颅影像学方法[23、24]：颅内高压时头颅CT表现为脑水肿、脑沟变浅消失、脑室移位受压、中线移位等。Schwab观察了中线移位与颅内压水平的关系，发现两者变化并不一致，特别是在中、高颅压段，中线移位不随颅内压增高而加重，认为CT往往对颅内高压估计不足。
2.2.2 经颅多普勒超声(TCD)[25]：TCD可连续监测脑底动脉血流速度，当颅内压增高时，脑底动脉血流舒张期流速减慢，搏动指数增高，呈高阻力频谱形态。有作者利用TCD观察颈内动脉颅内段与颅外段血流速度比值，发现与颅内压水平有一定相关性。但TCD可受心脏、血管直径及血管壁病理状况的影响，因此对临床应用TCD无创监测颅内压还需大量研究。
2.2.3 闪光视觉诱发电位(fVEP)[26-28]：视通路位于脑底部，行程较长，当颅内压增高时，视通路传导减慢，减慢的程度与颅内压水平呈正相关。Donald观察fVEP波峰潜伏期与颅内压的升高有一定关系,并与有创颅内压监测法比较,发现两者一致性良好,特别是在中、高颅压段。Burrows等同样证实了这一规律，认为fVEP可以无创监测颅内压并可应用于临床。
2.2.4 其他方法：还包括视网膜静脉压检测法监测颅内压，耳鼓膜法监测颅内压等，但这些方法的准确性及长期监测的可行性尚需进一步研究。
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