骨髓腔内注射系统

温州市中心医院重症医学科    尤荣开

骨髓腔内注射系统，是由美国Vidacare公司研制生产的一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的装置。它是通过电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断的输入体内。其特点是：快速、安全、有效；有多个穿刺位点（胫骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平稳、牢固；几秒钟内药物即可到达中心循环系统；静脉可以输注的液体、药品和血液制品，均能用于骨髓腔内输注；拔针方便，无需特殊工具。

一、骨内输液机理

骨内输液的机理与骨组织的发生和解剖有关。在新生儿和儿童，大多数骨髓均为造血组织，这些组织中的造血干细胞位于骨髓中，新生血细胞经过骨髓血窦进入血循环系统。在成年人，造血组织局限于扁平骨。无论是儿童还是成年人，骨内均具有1～2 条较大的静脉窦，可接受横向分布静脉管道的血液，这些血液来自骨髓的毛细血管床（即血管窦）。横向静脉管道可将血液直接引流入中央静脉窦，也可先将血液引流至较大的静脉分支内，然后再汇入中央静脉窦，中央静脉窦进入骨干营养孔，作为营养静脉将静脉血引流出骨，然后汇入全身静脉回流系统。一方面，骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放；另一方面，骨内血窦具有较大的通透性。这为骨内输液和给药提供了解剖基础。见图9-5-1。

图9-5-1  骨髓腔解剖示意图

在与静脉通道的比较研究中，在加压情况下对低血容量休克的纠正中，实验组和对照组的动脉压、中心静脉压、心输出量、肺动脉楔压的恢复无区别。

二、骨髓腔内注射临床适应症、禁忌症和并发症

（一）适应症

心搏骤停、意识丧失、心律失常、烧伤、脱水、脑外伤、麻痹、大量伤员、低血压、呼吸衰竭、癫痫、休克、服镇静剂过量、创伤、中心静脉插管的过渡。

（二）禁忌症

1．穿刺部位骨折（体液渗入皮下组织）。

2．穿刺部位大面积软组织损伤，使穿刺点缺乏足够的解剖学标志。

3．穿刺区域有感染。

4．穿刺区域在以前曾进行过重大的矫形手术。

（三）并发症

由于直接进入骨髓腔，可能导致骨髓炎的发生，发生率从未超过1%。此外，误入关节内、局部皮肤感染、骨针松动、骨针断裂、局部渗液也有发生的报道。骨折、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征则鲜有报道。

三、骨髓腔内注射系统产品组成

1．电动驱动器（图9-5-2）。可重复使用600-800次。

图9-5-2  电动驱动器

2．成人穿刺针（图9-5-3、9-5-4）。

3．儿童穿刺针（图9-5-3、9-5-4）。

图9-5-3  成人、儿童穿刺针

图9-5-4  穿刺针

4．手动穿刺针（图9-5-5）

图9-5-5  手动穿刺针

5．胸骨穿刺针（图9-5-6）。

图9-5-6  胸骨穿刺针分解图

6．连通器。

7．腕带。

8．便携式提包。

四、产品特点

1．使用电动驱动器，穿刺时间不超过10秒；手动穿刺，穿刺时间不超过30秒。

2．穿刺后固定牢固、平稳。

3．几秒钟内药物即可到达中心循环系统。

4．静脉可以输注的液体、药品和血液制品，均能用于骨髓腔内输注。

5．有效、安全、多个穿刺部位。

6．标准输液接口。

7．拔针方便，无需特殊工具。

8．成人和儿童两种穿刺针。

五、骨髓腔内注射穿刺部位

（一）胫骨穿刺点

1．成人  胫骨粗隆内侧一横指胫骨的平坦部位（图9-5-7）。

          
                       正面图         侧面图                          穿刺点定位  

      手指在胫骨粗隆上   手指在胫骨粗隆侧                手指在实际的穿刺点

图9-5-7  胫骨穿刺点定位图

2．儿童胫骨穿刺点  

⑴3～12公斤的患者：不容易触及或不能触及胫骨粗隆。如果不能触及胫骨粗隆确定穿刺部位，那么就选择膑骨下两横指胫骨的平坦部位为穿刺点。见图9-5-8所示。

    ⑵13～39 kg 的儿童患者：胫骨粗隆发育成熟定位会比较容易。选择穿刺点的习惯方法是胫骨粗隆下一横指内侧平坦部位为穿刺点。

（二）踝骨穿刺点

内踝尖部上三横指。踝关节是由胫骨、距骨、腓骨共同组成。选择穿刺点是离骨骺比较近的松质骨多的地方。见图9-5-9所示。

图9-5-9  踝骨穿刺点示意图

能看到小腿末段的结构和确定穿刺点。胫骨末段也就是内踝中部，内踝尖部上三横指为的穿刺点。见图9-5-10所示。

图9-5-10  踝骨穿刺点示意图

（三）肱骨穿刺点

图9-5-11  肱骨穿刺点示意图

肘保持生理性内收，手部掌心向内放于脐部，由肱骨的中段向上触摸，在肩的侧部你能触到一个突出，即肱骨大结节。见图9-3-11所示。

最佳穿刺点确定：患者必须仰卧位。使肩部暴露，肘部必须生理性内收 (患者的手臂紧贴在身体上) 。由肱骨的中段向上触摸到肱骨大结节，在肩的侧部你能触到一个突出，这就是大结节，也就是穿刺点。见图9-5-12所示。

图9-5-12  患者仰卧式定位穿刺点的方法

六、骨髓腔内注射操作规程

以胫骨为例。

（一）确定穿刺部位

放小沙袋在膝后支撑，穿刺点作上记号。

（二）消毒

消毒皮肤，以穿刺点为中心，消毒半径为15厘米。

（三）钻孔

如有可能可进行麻醉，穿刺针偏离垂直线10～15°进入皮肤，背向骺板，进到骨膜，转动前进直至到达骨髓腔，以阻力突然消失为标志，针无支持可站立。

（四）取钻芯

移去管丝。

（五）冲洗

用充满盐水的注射器先抽吸骨髓，然后注入盐水，以检查位置是否正确和针是否堵塞。

（六）输液

确定穿刺针通畅，然后可连接标准静脉输液管进行输液。

以上步骤见图9-5-13。

为减少并发症，必须抽吸骨髓以确定位置正确，但如果操作者很有经验，确定针在髓腔内，若未能抽吸出骨髓则不能作为绝对禁忌症。对穿刺针加以保护，防止松动和移位。一旦静脉通道建立，立即撤去骨内穿刺针，加压包扎。

9-5-13  胫骨穿刺步骤图

肱骨骨髓内注射操作流程见图9-5-14。

图9-5-14  肱骨骨髓腔内注射操作流程图

踝骨骨髓内注射操作流程见图9-5-15。

胸骨骨髓内注射操作流程见图9-5-16。

图9-5-15  踝骨骨髓腔内注射操作流程图

图9-5-16  胸骨骨髓腔内注射操作流程图

七、骨髓腔内输液技术应用指南

（一）美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）指南

1．在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用骨髓腔内血管通路。

2．骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路。

3．骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。

4．成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。

5、  建立骨髓腔内血管通路是抢救心跳骤停病人的标准方法。

（二）全国高等学校教材《急诊医学》中指出

   复苏药物给药途经之一为骨髓腔内途径给药。

   由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途径，其效果相当于中心静脉通道，如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓通道。

八、几种常用输液方法比较（表9-5-1）

表9-5-1  几种常用输液方法比较

本文摘自人民军医出版社出版，尤荣开编著《常用急救仪器设备使用与维护》第九章第三节，另本文转载于中华重症医学网